重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)

重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌

暫行辦法的通知

 

渝府發(fā)〔2003〕87號

 

有關(guān)區(qū)人民政府，市政府各部門，有關(guān)單位：

《重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)2003年11月10日市政府第17次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

二○○三年十一月十八日

 

 

重慶市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)

市級統(tǒng)籌暫行辦法

 

第一條  目的和依據(jù)

為保障城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，制定本辦法。

第二條  基本原則

靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參加，權(quán)利和義務(wù)對等的原則。

第三條  適用范圍

本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下簡稱統(tǒng)籌區(qū)）的以下人員：

（一）以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員；

（二）自由職業(yè)者；

（三）個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員；

（四）城鎮(zhèn)失業(yè)人員；

（五）自愿參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的其他從業(yè)人員。

第四條  登記手續(xù)

以上人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，憑本人身份證、勞動(dòng)關(guān)系證明（失業(yè)人員憑《重慶市職工失業(yè)證》）等相關(guān)證件，到本人戶籍關(guān)系所在地（戶籍關(guān)系不在本統(tǒng)籌區(qū)的到本人居住地）的街道（社區(qū)）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，然后由勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)。

第五條  繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資的6%繳納。

第六條  繳費(fèi)主體

（一）個(gè)人參保由個(gè)人繳費(fèi)；

（二）個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參保，由個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主繳費(fèi)。

第七條  醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

（一）2003年12月31日前，參保人員符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限滿35周年以上的，按本辦法實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限滿10周年，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2003年12月31日前，參保人員符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限滿30周年不滿35周年，按本辦法實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限滿12周年，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）2003年12月31日前，參保人員符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限不足30周年的，按本辦法實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限在12周年基礎(chǔ)上相應(yīng)增加不足30周年連續(xù)工齡或工作年限的差額年限，作為本人實(shí)際繳費(fèi)年限（最高不超過30周年），繳滿本人實(shí)際繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳滿本人實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡后，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）參保人員不具有本條前三款規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限的，實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限應(yīng)滿30周年。繳滿此年限后，參保人員達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡后，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條  繳費(fèi)方式

按本辦法參保的人員，初次參保的，繳納當(dāng)年實(shí)際剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后實(shí)行按年度繳費(fèi)。參保人員按本辦法第四條規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證及繳費(fèi)通知單，于每年12月10日前，向參保所在區(qū)的地方稅務(wù)局繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條  醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

按本辦法參保的人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部用于建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，納入財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。

第十條  享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

（一）按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月（原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的除外），從第13個(gè)月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）未按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)當(dāng)月即停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)再次繳費(fèi)的，在補(bǔ)齊所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從再次繳費(fèi)之月的第7個(gè)月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月再次繳費(fèi)的，在補(bǔ)齊所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從再次繳費(fèi)之月的第13個(gè)月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限從再次繳費(fèi)之月起重新計(jì)算，再次繳費(fèi)之月以前的實(shí)際繳費(fèi)年限不再計(jì)算。參保人員累計(jì)中斷繳費(fèi)3次的，取消其參保資格。

第十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的范圍為參保人員本人住院以及門診惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎移植后抗排異治療的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

按本辦法參保的失業(yè)人員，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的，先按失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定支付，若失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定的支付額低于本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)足其差額部分。

第十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級醫(yī)院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的5％；

在二級醫(yī)院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的8％；

在三級醫(yī)院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的11％；

1年內(nèi)多次住院治療的，每次住院均要計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，但起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額是：

參保人員按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之月至當(dāng)年的12月31日（即享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的第一年）之間的時(shí)間不足7個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年最高支付限額為1500元；參保人員按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之月至當(dāng)年的12月31日，時(shí)間達(dá)7個(gè)月以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年最高支付限額為3000元；參保人員按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的第2年、第3年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額各為3000元；以后，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每增加1年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額增加1000元；醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10周年以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給參保人員符合本辦法支付規(guī)定的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用之和。

參保人員本人統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合本辦法醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記賬，至達(dá)到本辦法規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)支付范圍后，由大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

第十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例

參保人員符合本辦法支付規(guī)定的一次住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分全部由參保人員本人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、本人統(tǒng)籌基金最高支付限額（即本辦法第十二條（二）款規(guī)定，以下相同）以下的部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，按75％支付（但超過本人統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分自付，以下相同）；5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，按80％支付；10000元以上至上年度統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)4倍以下的部分，按85％支付，其余部分自付。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例

參保人員符合本辦法支付規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分全部由參保人員本人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、本人統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金支付80%，其余部分自付。

第十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的情況

下列情況醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

（三）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、性病、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）屬于工傷、生育保險(xiǎn)支付范圍，以及因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）國家和本市規(guī)定的其他情形。

第十五條  大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)

（一）按本辦法參保的人員，在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)，用于解決參保人員符合本辦法醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定、超過上年度統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)4倍以上的部分醫(yī)療費(fèi)用。

（二）大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)額度，按本統(tǒng)籌區(qū)上年度職工平均工資的13%計(jì)算繳納，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（三）享受大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)待遇的條件按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。其他有關(guān)規(guī)定，按《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療互助基金暫行辦法》執(zhí)行。

第十六條  其他

參保人員用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付辦法，以及就醫(yī)管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等本辦法規(guī)定以外的其他事項(xiàng)，按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  法律責(zé)任

參保人員違反本辦法規(guī)定的，市勞動(dòng)和社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回被騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，可給予停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3－24個(gè)月的處罰，情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第十八條  本辦法自2004年1月1日起施行