重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

重慶市財(cái)政局

重慶市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)

重慶市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)

統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法》的通知

 

 

渝勞社發(fā)〔2001〕64號(hào)

 

渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、經(jīng)委、衛(wèi)生局，北部新區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)、高新區(qū)勞動(dòng)人事局、財(cái)政局、經(jīng)委、衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，有關(guān)單位：

根據(jù)《勞動(dòng)和社會(huì)保障部財(cái)政部國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào)）和《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號(hào)），市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)、市衛(wèi)生局制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

二○○一年十二月三十一日

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

基金結(jié)算暫行辦法

 

第一條為  加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的管理，保證參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等5部門《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理的意見(jiàn)》（勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào)）和《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號(hào)），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

第三條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金結(jié)算工作，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。市財(cái)政局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌費(fèi)用的審核、結(jié)算和參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的具體事務(wù)。

第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算范圍包括：統(tǒng)籌基金所支付的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人帳戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人帳戶支付部分。主要包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等。

第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按以下方式結(jié)算：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，直接在個(gè)人帳戶中開(kāi)支，個(gè)人帳戶不足開(kāi)支部分由本人現(xiàn)金支付。

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其結(jié)算方式采用按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。

第六條  市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和國(guó)家、地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)等規(guī)定，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。

第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月5日內(nèi)向參保人員單位所在區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)填報(bào)《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用明細(xì)表》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用匯總表》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審批表》，并附參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《住院通知書》。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料后10個(gè)工作日內(nèi)完成初審，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終審，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從接到初審意見(jiàn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、不予支付或暫緩支付（醫(yī)療事故未終結(jié)，參保人員身份需進(jìn)一步核實(shí)等情況）的審核決定。對(duì)準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30日內(nèi)（醫(yī)療事故除外）作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定。不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員負(fù)擔(dān)。

第八條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自行按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

第九條  參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月5日，向參保人員單位所在地的區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)送《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算審批表》等資料，結(jié)算程序按本辦法第七條執(zhí)行。

第十條  參保人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人或其單位墊付，于次月10日—20日，由用人單位匯總或個(gè)人帶上就醫(yī)全部單據(jù)、復(fù)式處方、就診記錄、相關(guān)檢查結(jié)果、居民身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證，到參保人員單位所在地的區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中審核，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予現(xiàn)金支付。

第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，先由參保人員與轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法第七條規(guī)定的結(jié)算程序結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十條規(guī)定的結(jié)算程序結(jié)算。

第十二條  參保人員患疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交部分按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。預(yù)交醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額可按醫(yī)院等級(jí)的高低及病種情況由醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，但其預(yù)交醫(yī)療費(fèi)的辦法須報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。市級(jí)統(tǒng)籌基金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人員數(shù)量、住院時(shí)間及病情等實(shí)際情況確定是否支付預(yù)交費(fèi)。

第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理的有關(guān)規(guī)定。對(duì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》（中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第13號(hào)）有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十五條  本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十六條  本辦法自2001年12月1日起施行。