重慶市勞動和社會保障局

關于印發(fā)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構管理

試行辦法》的通知

 

渝勞社辦發(fā)〔2001〕10號

 

各醫(yī)療機構：

為了加強我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的管理，我局制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構管理試行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

二○○一年一月十九日

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構管理試行辦法

 

第一條  為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)重慶市《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法實施細則》，制定本試行辦法。

第二條  本辦法所稱的定點醫(yī)療機構是指經市勞動保障行政部門審查合格，并經醫(yī)療保險經辦機構確定的，為主城6區(qū)（渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)、大渡口區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條  審查和確定定點醫(yī)療機構的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧；合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量；促進和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置及利用效率。

第四條  主城6區(qū)以下類別的經衛(wèi)生行政部門批準取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準可以開展對外服務，并取得《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務收費許可證》的軍隊醫(yī)療機構，具備申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、�？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

（五）�？萍膊》乐卧海ㄋ�、站）；

（六）經區(qū)以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第五條  定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）持有衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（三）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，有負責基本醫(yī)療保險管理工作的機構和人員，并接受醫(yī)療保險業(yè)務培訓，取得資格證書；

（四）具備與市醫(yī)療保險經辦機構信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的能力；

（五）醫(yī)療機構內設藥房實行獨立核算或制定有推行獨立核算的方案；

（六）嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策。

第六條  申報城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的單位向市勞動保障行政部門提出申請，并提供以下材料：

（一）《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構申請書》（由市勞動保障行政部門統(tǒng)一印制）；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件；

（三）醫(yī)療機構等級證書及相關證明材料，藥品監(jiān)督管理檢查合格證明材料，物價部門頒發(fā)的《收費許可證》；

（四）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的資格由市勞動保障行政部門征求市衛(wèi)生行政部門、區(qū)勞動保障行政部門意見后進行審核。凡主城6區(qū)內的醫(yī)療機構均可提出申請，填報《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構申請書》，經審核取得定點資格的，由市勞動保障行政部門頒發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》資格證書。

定點醫(yī)療機構資格審查實行年度審查制度，醫(yī)療機構在定點有效期到期前1個月按審查權限向勞動保障行政部門提出年審申請，逾期不申請年審的，定點資格自動注銷。

第八條  市醫(yī)療保險經辦機構本著公開、公平、公正的原則，對審查合格的醫(yī)療機構根據(jù)主城6區(qū)實際情況，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構，并頒發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》標牌。

第九條  定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，應當在發(fā)生之日起15日內向市勞動保障行政部門申請辦理變更登記或備案手續(xù)；

（一）合并；

（二）名稱、地址或所有制性質發(fā)生變化；

（三）法定代表人發(fā)生變化；

（四）可承擔醫(yī)療保險服務的能力發(fā)生變化（包括床位數(shù)、部分科室臨時停業(yè)等）；

被撤銷或停業(yè)的醫(yī)療機構，原獲得的定點資格自動注銷。勞動保障行政部門應及時收回被注銷定點資格醫(yī)療機構的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》資格證書。

第十條  醫(yī)療保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務。協(xié)議有效期為1年。雙方要認真履行協(xié)議所規(guī)定的條款，任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人，并報市勞動保障行政部門備案。

第十一條  定點醫(yī)療機構要嚴格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則。在參保人員就醫(yī)時，應嚴格查對醫(yī)療保險憑證，凡不符合基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定而發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構不予支付。

第十二條  定點醫(yī)療機構必須嚴格遵守國務院《醫(yī)療機構管理條例》及相關法律、法規(guī)；嚴格藥品管理工作，實行醫(yī)藥分開管理、分別核算。參保人員就醫(yī)，統(tǒng)一使用《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌病歷》和加蓋定點醫(yī)療機構診療專用章的《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌專用處方》。參保人員可持定點醫(yī)療機構處方，自行決定到醫(yī)療保險經辦機構確定的定點醫(yī)療機構或定點零售藥店購藥。

第十三條  定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準，并在診療地張榜公布收費項目和收費標準。嚴禁超標準收費、分解收費、重復收費和巧立名目亂收費。屬于就醫(yī)參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構直接向參保人員收取，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由市醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

第十四條  定點醫(yī)療機構有義務向參保人提供基本醫(yī)療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)參保人員；定點醫(yī)療機構要加強內容管理，制訂執(zhí)行基本醫(yī)療保險的內部管理制度，定期進行自查和考核，并嚴格執(zhí)行協(xié)議規(guī)定；定點醫(yī)療機構有義務協(xié)助勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經辦機構控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源消費；有義務向醫(yī)療保險經辦機構及時、準確、如實地報送有關報表、統(tǒng)計、信息資料和提供審核醫(yī)療費用所需的全部診療資格及帳目清單等。

第十五條  定點醫(yī)療機構有權向勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經辦機構提出合理化建議；有權檢舉勞動保障行政部門及其經辦機構工作人員的違規(guī)行為。

第十六條  市醫(yī)療保險經辦機構要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險費用的審核，對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用要按時足額支付。

第十七條  定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，市醫(yī)療保險經辦機構有權拒絕支付有關醫(yī)療費用；已經支付的，有權予以追回：

（一）違反醫(yī)療保險范圍、項目和費用標準等有關規(guī)定進行醫(yī)療保險費用結算的；

（二）未按參保人實際病情提供醫(yī)療服務并據(jù)此進行醫(yī)療保險費用結算的；

（三）提供虛假的結算報表進行醫(yī)療保險費用結算的；

（四）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開“大處方”、搭車開藥、串換藥品、不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，片面追求經濟利益重復做大型設備檢查或檢驗的；

（五）違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。

第十八條  定點醫(yī)療機構接受市勞動保障行政部門對基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

市勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、物價等有關部門加強對定點醫(yī)療機構服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反醫(yī)療保險有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門可視其情節(jié)輕重，作出責令限期改正、提請有關管理部門處罰，或取消定點資格的處理。

第十九條  本試行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十條  本試行辦法自2001年1月1日起施行。